Ключови думи: медицински деликт, лекарска грешка, медицински стандарти, медицински риск, вреди, адвокат, Пловдив
С определение № 25/20.01.2021 г. на ВКС касационното обжалване е допуснато на основание чл.280, ал.2, пр.2 ГПК за вероятна недопустимост на въззивното решение в частта, с която съдът при повторното разглеждане на делото се е произнесъл по предмет, с който не е сезиран; и на основание чл.280, ал.1, т.1 ГПК по въпросите: за задължителната сила на указанията на касационната инстанция по прилагането и тълкуването на закона; длъжен ли е съдът в спора за медицински деликт да постанови решението си след анализ и оценка на всички събрани доказателства поотделно и в съвкупност, като основе изводите си за липса или наличие на противоправно медицинско поведение съобразно законовите стандарти и изисквания за дължимата в конкретния случай медицинска грижа; при преценката на свидетелските показания следва ли съдът да съобрази начина и обстоятелствата, при които свидетелят е узнал фактите, възможността му вярно да ги възприеме и обективно да ги възпроизведе в показанията си; и за преценката на записванията относно съобщеното от пациента за състоянието му при прегледа и вписаното от лекаря в медицинската документация.
Когато спорът по делото касае деликт при изпълнението на медицинска дейност (медицински деликт), при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът следва да съобрази, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност и съгласно чл. 80 от Закона за здравето, качеството й се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Поради това изводът, дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация.
За да признае или отрече претендираните права от насрещните страни, съдът трябва да обсъди в мотивите на решението доказателствата за всички правнорелевантни факти и да посочи кои факти намира за установени и кои намира за недоказани. Когато правнорелевантни факти се установяват със свидетелски показания, съдът взема предвид начина, по който свидетелите са узнали тези факти (присъствали са при осъществяването им, имат впечатления от други факти, по които може да се съди за правнорелевантните, узнали са фактите от трети лица или от някоя от страните по делото и др.), както и способността и желанието на свидетелите вярно да възприемат фактите и добросъвестно да ги възпроизведат в показанията си.
Преценяйки значението и доказателствената стойност на вписаното от лекаря в първичен медицински документ за съобщеното от пациента относно състоянието му при прегледа (анамнеза), съдът следва да съобрази, че документът не се ползва с обвързваща формална доказателствена сила (в т.см. – т. 2 от ТР № 2/2011 г по т.д. № 2/2011 г. ОСНК на ВКС относно длъжностното качество на лекарите). Лекарят е длъжен да впише накратко, но точно и коректно оплакванията на пациента, както и данните за обективното му състояние констатирано при прегледа, диагнозата, назначените терапии, изследвания и др., като съдържанието на медицинския документ следва да се обсъди в съвкупност с всички останали събрани[1].
По конкретния казус за медицински деликт:
Въз основа на това по конкретния казус ВКС е приел, че е неправилен изводът на въззивния съд, че не е допуснато противоправно медицинско бездействие от страна на хирурга в постоперативния 30-дневен период за наблюдение на пациентката, което да не е повишило в неправомерна степен медицинския риск и настъпването на констатираните увреждания. В съдебната практика и в правната теория понятието „лекарска грешка” (медицински деликт) е дефинирано като всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и при извършване на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, регламентирани по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ – своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане.
Безспорно е установено по делото, че преди отстраняването на ендометриозната киста ищцата не е имала урологични проблеми, както и че констатираните при втората операция от 25.06.2008 г. фиброза и сраствания, довели до непроводимост на левия уретер, са настъпили след гинекологичната операция от 21.04.2008 г. Не е спорно също, че според стандарта по Акушерство и гинекология опериращият лекар има задължение да наблюдава и проследява състоянието на пациентката си в рамките на 30 дни след операцията, през което време тя има право на два прегледа. В рамките на този период, ако пациентът има оплаквания, лекарят трябва да предприеме необходимите медицински действия във връзка с постоперативното лечение – прегледи, изследвания, назначаване на терапия, за да се предотвратят или своевременно да се установят евентуални усложнения.
Всички изслушани по делото експертизи са категорични, че ако след гинекологичната операция ищцата е съобщила на д-р Н. за постоянни болки, тежест, често уриниране, би следвало ответникът да назначи допълнителни изследвания, включително консултация с уролог. Същевременно, вещите лица доц.д-р М. и д-р Ч. са посочили, че описаните в листа за преглед болка и тежест са симптоми не само за състоянието след такава операция; че те са общи оплаквания, които са характерни и за възпалителен процес, и за бъбречни заболявания; че от значение е локализацията на болката и ако пациентката е съобщила за „болка отляво” е следвало да се направят и допълнителни изследвания, но че водещ е „болковият синдром”. Според медицинските експерти, всеки пациент би описал състоянието си по различен начин, но при конкретно констатираните при ищцата увреждания, „логично е тя да има такива оплаквания”, за каквито се съобщава. Освен това, във всички заключения на вещите лица – уролози се сочи, че наличието на ендометриоза прави появилите се сраствания още по-неизбежни и предизвестени, защото самата тя като страдание протича с провокиране на фиброзиране. Уврежданията „хидронефроза и хидроуретер” в съответната степен са настъпили от момента на гинекологичната операция до извършването на коригиращата урологична операция.
Ищцата е твърдяла, че в периода след изписването й, тя се е консултирала с д-р Н. няколко пъти по телефона за състоянието си, че му е съобщила оплакванията си за появили се болки вляво, тежест, често уриниране; че е направила това и по време на контролния преглед на 26.05.2008 г., но оплакванията са били неглижирани от ответника с обяснението, че нещата са нормални и ще отшумят; както и че заради същите тези болки няколко дни по-късно (на 01.06.2008 г.) е потърсила и второ лекарско мнение, при който преглед с ултразвук е констатиран урологичният проблем.
След като в медицината е известно, че след извършена аднексектомия настъпват сраствания, които могат да застрашат нормалното функциониране на останалите органи, намиращи се в близост до отстранения яйчник; че увреждането на уретера е усложнение на гинекологичните операции, което се среща между 2-6%; че три от предразполагащите такова усложнение фактори са налице при ищцата (предхождащи операции в малкия таз; ендометриоза, яйчникова киста над 4 см) и това прави операцията по-трудна и по-рискова, ответникът е бил длъжен да предприеме необходимото в 30-дневния следоперативен период, за да сведе до минимум медицинския риск за здравето на пациентката. В случая, при наличие на дискомфорт, тежест, лесна уморяемост и персистиращи болки след операцията, които не затихват с времето, на индикации за предразположение на ищцата към усложнения, предвидими с висока степен на вероятност, опериращият хирург е могъл, но не е положил дължимата грижа за проследяване и диагностициране на състоянието й. Това поведение не е съобразено с принципа на адекватните очаквания и с добрата медицинска практика и не съответства на принципа на „качество” на медицинската помощ, изискващи всеки пациент да получи адекватно на състоянието му лечение при съблюдаване и гарантиране на правата му.
С оглед на изложеното, съдът е приел, че е налице причинна връзка между настъпилото след процесната операция усложнение – „хидронефроза и хидроуретер” и противоправното бездействие на д-р Н. и по този начин е причинен медицински деликт. Към датата на консултативния преглед уретерът вече е бил обхванат от натрупаната фиброзна тъкан и е било затруднено дренирането му, което се установява по безспорен начин от всички събрани по делото доказателства и заключенията на медицинските експертизи. От това следва, че при полагане на дължимата от ответника Н. медицинска грижа и внимание в постоперативния период, същият би могъл своевременно да установи развитието на възпалителния процес и притискането на уретера и да се предприеме необходимото лечение. Ясно е, че в медицината излекуването на пациента не във всички случаи е възможен и задължителен резултат, но лекарят на първо място дължи надлежно поведение, отговарящо на правилата на лекарската професия и лечебната дейност. В случая ответникът, като специалист, е следвало не да неглижира оплакванията на ищцата за изпитваните болки, за които е бил уведомен, а да идентифицира причината за тях с необходимите изследвания и своевременно да изпрати пациентката на консултация с уролог. Като не е направил това, с бездействието си ответникът Н. е нарушил задължението си да проведе своевременно и достатъчно лечение на ищцата. Без съмнение именно действителното обективно здравословно състояние и оплаквания на С., а не вписаните такива в листите за преглед, както и липсата на адекватна лекарска помощ са я мотивирали да потърси и второ лекарско мнение за проблемите си. Безспорно е още, че диагностицираните от другите лекари само няколко дни след прегледа от 26.06.2008 г. усложнения са довели до извършването на последващата тежка урологична операция в болница „Л.” (чрез частично отстраняване на уретера и протезирането му с тъкан от пикочния мехур), която е преминала успешно и по този начин е избегнат фаталния изход за функцията на левия бъбрек.
При определяне размера на неимуществените вреди, с оглед принципа за справедливост, визиран в нормата на чл. 52 ЗЗД, съдът съобразява всички обстоятелства относно вида, характера, продължителността и значителния интензитет на претърпените неимуществени вреди (болки, страдания, стрес, отчаяние, притеснения, битови неудобства и др.), същевременно – благоприятния изход от извършената втора операция, възстановяването на нормалните функции на уретера и бъбрека, респ. липсата на трайни и необратими увреждания; възрастта на ищцата (на 37 г. към датата на увреждането) и обществено-икономическите условия в страната през 2008 г. С оглед на тези обстоятелства и като взе предвид, че освен допуснатото от ответника бездействие в 30-дневния следоперативен период за наблюдение, и самото заболяване ендометриоза предразполага настъпването на усложнения от вида на проявилите се при ищцата, както и че периода на забавяне на установяването на проблема и предприемането на лечение е сравнително кратък, съдът е намерил, че справедливият размер на обезщетението за неимуществени вреди при този медицински деликт възлиза на сумата 15 000 лв.
[1] Така е прието с Решение № 126 от 08.09.2021 г. по гр. д. № 1911/2020 г. на ВКС, III гр. отд.
За повече информация – адв. д-р Маргарита Балабанова